의대생이 알려주는 의학팁

What is it?

일반적으로 단단한 변이 지나가면서 항문관에 상처가 발생.

Symptoms

흔히 딱딱한 변을 배변한 후나 외상 이후의 통증과 출혈을 호소한다. 통증은 몇 일에서 몇 년까지 이어질 수 있으며 출혈이 없더라도 다리까지 radiating 될수도 있다. 환자는 또한 타는듯한 감각이나 찢어지는 느낌이 있을 수 있다.

Treatment

일차 목표 : 변에 충분한 식이섬유가 섞이게 하는 것과 항문근육을 이완시키는 것

1. 적절한 식이섬유를 섭취한다. 설사나 변비 모두 치열을 유발한다.

2.   능동적으로 항문 괄약근을 이완시키는 생각을 하게 하라.

3. 항문 근육을 이완시키는 좌욕을 고려하라.

4.  일시적으로 Miralax 나 senna 같은 완화제를 사용하라. 환자의 식이섬유 섭취량이 증가하면, miralax를 사용할 필요는 감소한다.

  * docusate (Colace) 와 다른 완화제는 비효과적이다.

5.  이완제의 만성적인 사용은 대장의 기능과 변비를 악화시키기 때문에 피해야 한다.

6.  증상이 완화된다 하더라도 Diltiazem 2%연고를 하루 3번, 최소 8주 이상 항문 근육에 바르게 하라 .

7.  환자들이 diltiazem 연고를 사용하기 힘들어하거나, 수유중이나 임신중이라면 , 0.2% nitroglycerin연고, CCB 연고가 사용될 수 있다. 그러나, 과도한 용량은 심한 두통을 야기할 수 있기에 적절한 용량을 사용해야 한다.

8.  절대 좌약과 치핵연고(특히 스테로이드성)를 처방하지 말 것.
à 스테로이드 연고는 도움이 되지 않으며, 항문주위 피부를 얇게 만들고 피부염을 유발한다.

9.  Botox injections or sphincterotomy와 같은 수술적 치료 à 위의 치료로 해결되지 않는 환자들에게 시행 가능. 환자들이 식이섬유와 수분 섭취를 늘려서 수술 전에 배변활동을 부드럽게 하는 것이 술후 조직 회복을 위해 매우 중요하다.

Tip - Dibucaine 1%연고도 국소 통증 조절에 사용될 수 있으나 , diltiazem을 대체할 수는 없다.

환자에게 진정제를 투여하는 것은 자제하라. 이는 환자의 변비를 심화시켜 치열 회복을 방해한다.

What is it?

“Hemorrhoidal venous cushions”는 직장항문의 정상 조직이다.

치핵이라는 용어는 이러한 혈관들이 울혈되고 혈전이 생기거거나 돌출되었을때 사용된다.

Internal hemorrhoids

What is it?

dentate line 상층의 치핵. 치상선 하부로 돌출되거나, 항문 주변에 튀어나온 것 같이 보일 수 있다.

Symptoms

보통 환자들은 배변중이나 항문 세정중의 무통성 출혈을 호소한다. Hemorrhoidal tissue는 압박이 있거나 배변중에 돌출될 수 있다. 이 조직은 스스로 줄어들거나, 밀어서 들어간다.

External hemorrhoids

What is it?

치상선 하부의 치핵이다. straining이 심해지거나 화장실에서 너무 많은 시간을 보내면 혈전이 생길 수 있다. 외치핵은 혈전이 생겼을 때만 통증이 있다.

Symptoms

항문 주위의 단단한 조약돌 같은 부분에 통증이 있고, 보통 보라색이다. 출혈은 가끔씩 압박괴사가 있거나, 혈전이 ulcerated skin으로 침식할 때에 발생한다. 통증은 처음 48시간 동안 가장 심각하다. 통증은 일반적으로 스스로 회복되며, 통증은 처음 2~3일, 혈전은 1주일 정도에 사라진다.

• <치료방법>

1. 적절한 식이섬유를 섭취한다.

2. 화장실에 1~2분 이상 앉아있는 것을 제한하라.
3. 발 받침대를 사용하고 몸을 앞으로 기울여 스쿼트 자세와 유사한 자세를 만들라

4. 도넛모양 방석은 항문 피부의 더 많은 신축과 긴장을 유발하기 때문에 추천하지 말라.
5. Miralax or senna 같은 완화제를 일시적으로 사용하라. 환자의 식이섬유 섭취량이 증가하면, miralax를 사용할 필요는 감소한다.

  * docusate (Colace) 와 다른 완화제는 비효과적이다. 이완제의 만성적인 사용은 대장의 기능과 변비를 악화시키기 때문에 피해야 한다.

6.    Dibucaine 1%연고 -  탈출의 reduction에 윤활제로 사용되거나, 혈전 시의 통증조절을 위해 고려가능.

7.   치핵 연고(특히 스테로이드성)나 좌약을 처방하지 말라.
스테로이드 연고는 치핵을 해결하지 못하며, 치핵성 조직을 축소시키지 못한다. 또한 항문주위 피부를 얇게 만들고 피부염을 유발한다.

Tip : 혈전성 외치핵은 보통 self-limited된다.

환자에게 진정제를 투여하는 것은 자제하라. 이는 환자의 변비를 심화시켜 치열 회복을 방해한다
.
수술적으로 혈전과 주변의 피부를 타원형으로 절제하는 것은 통증 발생 후 48시간 내에 시행되거나 피부 궤양이나 궤사가 존재할 때 효과가 가장 좋다. 혈전제거는 증상의 완화만 시키지만, 일부 환자들은 싫어하는 skin tag를 남길 수 있다. 증상 발생 48시간 이후에 시행된 수술적 방법은 혈전의 자연 흡수보다 보통 통증과 출혈을 악화시킨다.

Anal abscess/fistula (cryptoglandular disease)

What is it?

항문샘의 감염이다. 항문농양은 급성기, 치루는 만성기 병변이다. 치루는 항문 농양이 항문주위 피부와 연결 될 때 생긴다. 이것은 대략 50%정도에서 발생한다.

Anal abcess 항문 농양

Symptoms

항문주위의 급성 통증과 발적. 발열등을 동반하며 자연적으로 drain되거나, I&D를 필요로 한다. Intersphincteric abscess와 같은 일부 형태들은 항문 시진에서 정상적으로 보일 수 있지만, DRE에서 압통과 충만감을 동반한다.

Treatment

일반적으로 즉시 I&D 하는 것이 가장 좋으며, 항생제 단독 사용은 보통 부적절하다.

핵심사항 : 눈으로 병변이 보이지 않는 심한 새로 발생한  항문주위 통증은 higher abscess를 시사하며, 조기 수술적 치료가 바람직.

Anal fistula - 항문누공

Symptoms

항문 주변의 만성적으로 drain되는 granulation tissue로 쌓인 작은 구멍.
Drainage는 대변과 농양, 피를 포함할 수 있다.

Treatment

외과에 의뢰하는 것이 적절. (거의 모든 경우에 외과적 치료가 필요하며, 내과적 치료로 호전되지 않음.) – fistulotomy, seton법

What is it?

Inability to control stool and/or gas.

Symptoms

Inability to hold in stool and/or gas whenever desired.

Treatment

많은 식이섬유를 섭취.
케겔 운동과 운동치료가 도움이 된다.
설사, 대변절박증과 관련된 metformin 등의 약을 복용하는 환자들에게는 다른 약물 처방
환자가 대장내시경을 받은 적이 없다면, 내시경적 치료가 절박감, 추가적 대변실금과 관련된 대장과 직장의 염증을 진단하는데 도움을 줄 수 있다.
다른 질병은 없으나 요실금이 치료가 잘 안되는 환자의 경우에는 외과로 전과도 옵션
적절한 식이섬유 섭취는 외과적 치료의 전제조건이므로 확실한 교육이 필요.