더위먹었어요 : 열사병 열탈진 열피로 응급처치

안녕하세요. 맹독성 리트리버입니다.

동계 패럴림픽이 한창 진행중인데도 벌써 겨울은 다 끝나고 봄이 고개를 들랑말랑 하고 있는 것 같습니다.

한달전만 해도 영하 20도였는데, 한달만에 영상 20도가 되어서 40도가 변했다는 우스갯소리도 있을 정도니까요. 참 다이나믹 코리아입니다.

아직 덥다고 할 정도는 아니지만, 경험상 시간은 정말 빨리 가더라구요.

또, 글로벌 시대이기 때문에 해외 여행을 가신분들 특히 동남아나 아프리카, 중동쪽 여행을 가신 분들께서 열 관련 질환으로 고생하시기도 합니다.

본론으로 넘어가기 전에 짧게 한번 정리해 보면, 열 관련 질환의 경우 일반적으로는 그늘에 눕히고, 차가운 물을 먹이면서 지켜보면 자연적으로 회복이 되는 경우가 많은데요,

사망에까지 이를 수 있는 굉장히 무서운 병이 있습니다. 흔히 아시는 열사병이 그렇게나 무서운 병인데요,

치료받지 않으면 100% 사망하며, 치료를 한다해도 사망률이 40~80%에 이르는 엄청나게 무시무시한 병입니다.

열사병은 열로 인해서 우리 뇌에 체온을 조절하는 중추의 기능에 이상이 생겨서 우리 몸의 열을 40도 이상으로 유지하려 하는 병입니다.

다른 열 관련 질환과는 다르게 몸이 펄펄 끓는데도 땀이 별로 나지 않고 몸이 축축한게 특징입니다. 또한 의식이 떨어질 수도 있습니다.

이런경우에는 추워하건 말건 빨리 얼음물에 몸을 담구거나, 차가운 수액을 맞추거나 해서 몸의 온도를 낮춰야 합니다.

얼음물이 없다면 아이스팩을 겨드랑이, 사타구니 (성기부분)에 오랫동안 대고 있어야 합니다. 이 부분에 동맥이 많이 지나가기 때문에 온도를 빠르게 낮출 수 있습니다.

반드시 30분 내에 체온을 39도 이하로 낮추는 것이 중요합니다.

그렇기 때문에 의식이 떨어지거나, 체온이 40도를 넘어가는데 땀이 나지 않는 경우에는 빠르게 응급실에 가서 진료를 받으시길 바랍니다.

주요 열 관련 질환은 다음과 같습니다.

• 열사병 (heat stroke)
• 열탈진 (heat exhaustion)
• 열경련 (heat cramps)
• 열실신 (heat syncope)
• 열부종 (heat edema)

"열 관련 질환"

<개요>

열 관련 질환은 신체가 고온에 노출되는 생리학적인 손상이며 이는 체온조절의 보상적 한계를 뛰어넘어 중심 체온을 상승시킬 수 있다.

열 관련 질환은 발열 질환과는 구별되는데, 체온의 상승이 정상 온도의 환경에서 뇌하수체의 기능 변화로 부터 야기된 것이 아니라 환경의 온도 변화로부터 야기된다는 점이 구별되는 점이다.

NOAA에 따르면 2012년 미국의 평균 기온은 역사상 가장 높았다고 한다. 주위 환경의 온도가 상승하면, 열 관련 질환의 빈도도 증가하게 될 것이고, 따라서 열 관련 질환의 평가, 진단, 치료의 중요성이 더욱 중요해지고 있다. 미국과 유럽에서는 폭염 시기에 사망률 또한 높았다.

2003년 유럽의 폭염으로 인해 열 관련 질환에 취약한 사람들이 강조되었고

그 취약군들은 노인,소아,지병이 있는 사람들, 고온의 환경에서 힘든 작업을 하는 사람들 등이다.

<생리학>

신체가 주위 환경으로부터 열을 흡수하고 발산하는 기전에는 4가지가 있다. 전도,대류,증발,복사인데,

전도는 집적 접촉을 통해 열을 전달,

대류는 흐르는 액체나 공기로 열을 전달,

복사는 전자기파를 통해 열 전달

증발은 액체가 기체가 되면서 신체로부터 열을 빼앗는 기전, 다른 기전과는 다르게 체온을 내릴수만 있다.

증발은 상승된 체온을 cooling하는데 있어 주요 기전인데,

온도와 함께 습도도 상승되었을 때에는 증발의 효과가 감소하게 되는 것을 유의해야 한다.

WBGT지수는 열스트레스의 정도를 측정하는 것으로(온열지수), 습구온도, 복사온도, 건구온도에 의해 결정된다.

POAH(전 뇌하수체의 시각전핵preoptic nucleus)는 CNS에 있는 온도 감지 중추로서, set point에 따라 cooling 기전을 바꾼다.

만약 set point 가 상승 : febrile 발열 condition

hyperthermic condition은 외부 heat source에서??

중심 체온이 상승하면 POAH는 교감신경을 통해 말초혈관을 이완시켜 열을 발산하고., 그에 따라 심박출량도 증가하게 된다.

땀분비 또한 POAH를 통해 발생하는 열 발산의 기전 중에 하나.

땀의 증발은 효과적인 cooling 기전인데 이것은 대류의 영향을 받는다.

따라서 체온상승의 기본 치료는 의복을 제거하여 땀이 나는 신체의 표면이 순환하는 공기에 많이 노출될 수 있도록 하는 것.

공기의 순환이 없다면, 가열된 공기가 얇은 막을 형성하여 대류를 통한 cooling 이 발생할 수 없다.

심혈관계에서는, 말초 혈관의 저항이 줄어들면서 cardiac demand는 증가하고, 순환하는 혈액의 많은 부분이 피부로 집중됨에 따라 심장의 preload(전부하)를 줄이게 된다.

cardiac demand는 HR의 증가로 인한 것이며, HR의 증가는 SAnode에 미치는 열의 영향과 hyperthermia에서의 부교감 효과 때문이다.

심장에 문제가 있는 환자들이나 HR 혹은 심장의 work을 억제하는 약물은 CO의 증가가 잘 되지 않음에 따라 열 손상시 compensation에 문제가 생긴다.

<병태 생리와 임상양상>

cooling 기전이 실패하면, 중심체온이 상승하고 이에따라 몇몇 장기의 pathologic 변화가 발생하며 이는 직접적인 세포독성과 SIRS에 의해 일어난다.

열에 의한 영향으로 단백질 변성과 cytokine과 같은 세포성 염증 매개물의 방출 등으로 인해 세포의 기능이 변하게 되고 매우 고온에서는 세포의 자멸사까지 발생하게 된다.

41.6-42도가 되면 앞선 변화들이 발생하게 된다.

SIRS는 혈관의 내피에 대한 직접적인 손상으로 인해 발생한 것으로 생각되며 이로 인해 혈관에서 간질로 혈액이 누출되게 된다.

그 외에도 온도의 증가는 응고 과정에도 영향을 미치어, 열사병의 흔한 합병증으로 DIC가 오게 된다.

온도 상승에 가장 취약한 두 장기는 뇌(특히 소뇌)와 간이다. 따라서 열사병의 진단에는 CNS와 LFT검사가 기본적으로 필요하게 된다.

CNS 기능이상은 어지러움,혼동,dysmetria(운덩 거리 측정 장애), 운동 실조, 혼수상태 등으로 나타나게 된다.

이차적으로 간과 신장의 손상이 발생하게 되는데, LFT 상승은 12시간 이상 지속되지 않는다. 따라서 정상 수치라 할지라도 손상을 배제할 수 없다. LFT가 상승한 대부분의 환자들ㅇ느 적절히 치료받으면 간의 손상 없이 완전 회복된다.

CNS와 간의 이상은 열사병을 일사병과 구별하는 점이며,

아주 심한 열 관련 질환 환자들은 땀이 멈추는데 반면 일부에서 땀을 많이 흘리므로, 땀이 나지 않는다고 해서 열사병을 배제할 수 없다.

다른 장기도 매우 심각한 영향을 받을 수 있는데, 오랫동안 열에 노출되어 관상동맥질환없이 심근병증이 발생한 case가 보고되었으며,

내장 혈류가 줄어듦에 따른 장 괴사로 설사가 나타날 수 있으며, 최근 연구에 의하면 이러한 장 괴사는 SIRS의 발생에 영향을 줄 수 있다.

열노출에 따른 혈관 내피 손상은 DIC pathway를 통해서도 SIRS를 유발할 수 있다.

SIRS를 모델로 생각해 볼때, 열사병의 치료에 있어서 면역 조절 약제의 사용이 고려되고 있다.

<진단과 위험도 분류>

연관련질환에서 엄밀한 진단 기준은 없다. (열사병에서 체온 40도이상, CNS이상은 예외) 따라서, 열 노출의 심각도와 범위를 인지하는 것이 우선이다. 체온 상승의 빠른 인지, 환경 노출에 관한 지식, 감별 진단, 연 관련 질환에 취약한 medical hstory 파악 모두 중요.

열사병은 EHS(운동열사병), CHS(고전열사병)로 나뉜다. 병태생리가 다르기 떄문에 이 둘의 구별은 중요하다. 운동열사병은 힘든 스포츠를 하거나 소방관이나 군인처럼 직업상 열 노출에 많은 사람들에게 전형적으로 나타난다. 고전열사병은 열 발산의 생리학적인 메커니즘(기전)이 손상당한 사람들에게서 나타나는데, 대사적 혹은 심장에 문제가 있거나, 물질 남용등과 같이 경제적으로나 정신적으로나 뜨거운 환경에서 벗어나질 못하는 사람들을 뜻한다.

Alert 하지 못한 mental status의 환자들에게서는, 초기 평가에서 중심 체온이 측정되지 않는 이상 열 관련 질환은 간과될 수 있다. 고전적 열사병의 위험이 큰 환자들은 CNS status가 depressed 될 위험도 크다. 그 외에도 고려해야 할 원인들에는 감염, 내분비적 문제, 신경과적 문제, 약제에 의한 것 등이 있다.

중심 체온의 측정은 직장을 통해 해야 하며, 중심 체온의 절대적인 기준은 없지만 대부분의 문헌에서 열사벼의 진단으로 중심 체온이 40도 이상 되어야 한다고 말한다.

열 관련 질환은 주위 환경에 의한 중심 체온의 상승으로 야기된 병적인 과정을 모두 포함한다. 열탈진은 피로,맥박증가, 심한 땀흘림, 구토, 위약감등이 나타나나 CNS 증상은 나타나지 않는다. 이는 대게 나트륨과 물의 부족으로 인한 것.

저온도의 열에 지속적인 노출이 있었던 중앙 체온의 환자들에게서 볼 수 있는 열 관련 질환은 땀띠, 열부종, 열경련이다.

땀띠는 과도한 땀 분비에 의해 각질층에서 발생한 물질들에 의해 땀샘이 막혀서 발생하는 발진이다. 땀샘이 막혔음에도 땀 분비가 계속 되면 땀샘의 관이 터지게 되고, 이것이 반복되면 소양성 만성 피부염인 깊은 땀띠로 진행하게 된다. 이에 대한 치료는 이차적인 감염이 발생하지 않는 이상 가려움증에 대한 증상치료이다.

열부종은 열 노출후 하지에 국한되어 발새하는 부종으로, 말초 혈관 이완이 지속에 의한 미세 혈관의 삼출물에 의한 것이다. 이는 저혈량증을 가진 노인들에게서 흔히 나타나며, 찬 환경에서 더운 환경으로 급격한 변화가 있었을 때 보통 발생한다. 다리를 올리고 압박스타킹을 하는 것이 선호되는 치료이며 이뇨제는 소용이 없다.

열경련은 대개 하지에서 발생하게 되는데, cooling 이 일어난 후에 나타난다. 이는 저나트륨혈정에 의한 것으로 생각되며, 꽤 상당히 통증이 심하다. 저나트륨혈증은 땀분비에 의한 혈액량 손실과 연관되며, 저장성 경구 요액을 통해 보충되어야 한다.

열실신은 피부 혈관 이완에 대한 반응으로 열 노출 후 기립정 저혈압증이 나타난다. 진단에 있어 중심 체온의 상승은 필요하지 않다. CHS의 위험인자를 가진 사람들에게 있어 실신이 나타난다면 적극적인 평가가 필요할 것이다.

원인에 상관없이 환자들은 심각도에 맞는 진단적 검사를 받아야 한다. 나트륨과 신장기능(랍도),응고 기능(DIC.CIRS)을 알수 있는 기본적인 생화학 검사를 하고, 흉부 X-ray와 EKG, brain CT, 가능하다면 뇌척수액 검사까지 원인을 알아보기 위한 검사를 할 수 있다.

<치료>

열관련 질환은 심각도가 매우 다양하기 때문에 치료 또한 매우 다양하다.

진찰 결과 체온 상승 외에 다른 이상이 없는 젊은 건강한 성인은 시원한 환경에서 약간 저장성의 시원한solution을 통해 경구 수액 보충을 하면 된다. 의복은 제거되어야 하고, 특히 젖은 옷은 땀의 증발을 저해한다.

심한 열 관련 질환의 치료 핵심은 중심체온을 빠르게 감소시키고 증상치료를 하는 것이다. 치료의 대부분은 경험적 치료로서, ABC부터 시작한다. 혈역학적으로 불안정한 사람은 기관내삽관이 필요할 수도 있으며, cooling 치료를 즉시 시작해야 한다.

대개의 열 관련 질환 환자들은 저혈량상태로 혈액량 보충이 일찍이 이루어져야 하고, 가장 적합한 용액은 normal sline이다. 몇 학자들은 열 관련 응급에 있어서는 golden hour가 아닌 golden half-hour가 이루어져야 한다고 말하는데, cooling 치료가 30분 내에 시작되면 morbidity가 드라마틱하게 감소되기 때문이다.

cooling 연구들은 대개 적은 수의 환자들을 포함하고 있기에, 연관된 변수들을 control하는 것은 어렵다. 따라서 치료는 경험적으로, 열 스트레스와 신체 반응의 병태생리에 기초하여 이루어지는 것이 추천된다. CHS의 젊은 건강한 운동선수들을 대상으로 한 문헌에서, 담금법이 가장 효과있었다. 하지만 CHS 화낮들에 있어서 담금법의 효과는 증명된 바 없다. 만약 차가운 물에 의해 환자가 몸을 심하게 떤다면, BDZ을 사용할 수 있다. phenothiazine은 피해야 하며,땀 분비를 감소시킬 수 있는 항콜린제재 또한 피해야 한다.10-20도의 찬 물 보다 2-3도의 얼음 물이 더 효과가 좋다.

담금법은 실현 가능하지 않을 때가 많다. 응급실에서 가장 널리 사용되고 효과적인 cooling 기법은 환자의 몸에 미지근한 물을 스프레이하고 선풍기를 통해 증발과 대류를 시키는 방법이다.

이론적으로, 담금법이 가능하지 않을 때, 큰 혈관에 가능한 한 가까이 얼음을 두는 것이 high-volume exposure를 시키는 방법인데, 아이스 팩을 목,사타구니, 겨드랑이에 두는 것이 하나의 방법이다.

IV로 차가운 수액을 주사하는 것은 권고되지 않는다. 하지만 최근 연구에서는 매우 심한 EHS 환자에서 cardiac arrest일 때 사용되는 저체온증 치료로 회복된 이들이 있어, 이에 대한 연구가 필요하다 생각된다.? 다른 내부 coolng 기법인 찬 물을 이용한 위세척, 복강 세척, 직장/방광 세척은 아직 사람을 대상으로 한 연구가 적고 물 중독을 발생시킬 수 있다. 또한 차가운 담요는 효과적이지 않다.

대개 환자들의 체온이 정상이 되기 전에, cooling 기법은 중단되는데, 이는 overshooting과 저체온증을 막기 위한 것이다. Dantrolene이라는 근윤 수축 억제제는 효과가 없는것으로 나타났다.

저혈압은 말초 혈관 이완으로 인한 분포성 shock으로 반드시 치료되어져야 한다. 물론 저혈량증에 대해서도 반드시 고려되어져야 하지만, 초기에 너무 적극적ㅇ인 혈액량 보충은 폐부종을 일으킬 수 있기 때문에, 임상 양상의 반복적 측정과 함께 등장성 IV fluid를 500ml 주는 것이 이상적이다.

만약 저혈압이 계속되어 혈관수축제가 필요하다면, alpha-adrenergic effect가 강한 NE은 반드시 피해야 한다. 약물로 인한 말초 혈관 수축이 cooling을 저해하기 때문이다. 혈관수축제의 사용은 poor ourcome과 연관 있다.

열 관련 질환에서 예방은 특히 중요하다. 고열 순응은 중요하고 가장 효과적인 예방 방법이다. 특히 열 ㅅ그트레스를 완전히 피할수 없는 사람들에 있어서. 순응은 1-2주간 매일 고온에 노출되는 것이 필요하고, 이러한 노출은 신체가 고온에 적응할 수 있도록 하는데, 혈장량을 늘리고, 더 낮은 온도에서 땀이 나고, 땀 분비량에 증가하고, HR가 느려지고, 박출량은 증가하게 된다.

다른 예방 방법으로는 수분을 적절히 보충하고 EHS의 위험군에 대해 자주 평가하고, 고온일 때 훈련을 적게 하는 것이 있다. 노인이나 소아를 절대 차량에 방치해서는 안되며 심지어 창문을 열어 놓은 잠깐이라도 안된다.

<요약>

열 관련 질환은 환경에 대한 평가와 고도순화, 열 스트레스를 발생시키는 활동을 줄임으로써 예방할 수 있다. 열 관련 질환의 인지는 치료의 핵심이다. 최근의 연구에서 중심 체온을 감소시키는 가장 효과적인 방법은 cold-water immersion과 증발법이다. 열 관련 질환에 있어서 CNS 이상은 불길한 징후이며 매우 심각하다는 것을 나타내고 따라서 더욱 더 적극적인 평가와 치료가 요구된다.

출처

• KMA 국민건강보호위원회. 폭염으로 인한 건강위험의 진단 및 대응 가이드라인. 2014. 
• Walter F. Atha, MD. Heat-related illness. Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 1097–1108