의대생이 알려주는 의학팁

독감예방주사 독감백신 타미플루

인플루엔자 바이러스의 경우 매년 나타나는 전세계적으로 가장 중요한 건강 문제 중에 하나입니다.

이번 겨울에도 인플루엔자 바이러스가 유행했었는데요, 지금은 인플루엔자 유행이 조금 지났지만, 매년 유행이 돌아오므로 유행철 이전에 예방접종을 맞아두는 것이 건강을 위해 중요하겠습니다. 

오늘은 인플루엔자 치료제로 잘 알려져있는 타미플루(=Oseltamivir)와 Peramivir가 치료에 있어 차이가 있는지에 대해 연구한 논문을 공부해 보았습니다.

제목은 efficacy and safety of IV peramivir comapred with oseltamivir in high-risk patients infected with influenza A and B viruses : A multicenter randomized controlled sudy 입니다.

증상 발병으로 부터 48시간내에 neuraminidase inhibitor를 사용하게 되면 입원기간이나 사망가능성을 낮출 수 있다고 알려져 있습니다.

High risk pt에서는 인플루엔자로 인한 발병률 및 사망률이 증가할 수 있기 때문에 NAI 사용은 필수적이며 그에 대한 높은 퀄리티의 무작위 대조 시험이 필요하기 때문에 이 연구가 진행되었습니다. (High risk patients란 underlying dz가 있는 개인이나 고령을 지칭합니다.)

여기서 다루게 될 두 개의 약물 중에 Peramivir는 열을 빨리 내리고 이전 3상 연구에서 고용량(600mg)의 효과가 증명되었습니다. 또한 초기에 바이러스 증식을 강력히 억누르는 효과를 가지고 있습니다.

이 연구의 경우 열이 내려가는 시간을 첫 종말점으로 설정하고 인플루엔자 질병의 기간 그리고 virus titer를 두번째 종말점으로 지정한 후 high-risk Pt의 치료에서 Peramivir와 oseltamivir를 비교 연구하였습니다.

이 연구는 2012년 12월부터 2014년 5월까지 진행되었습니다.

이 연구에서의 high risk factor들의 정의는 65세 이상, 만성 심장, 호흡기, 콩팥, 간질환, 당뇨병, 신경과적 질병, 신경근육 질환, 혈액종양 질환 면역저하 질환을 앓고 있거나 치료가 필요한 요인으로 정의했습니다.

총 92명의 외래 환자와 입원환자 중 20세 이상으로 인플루엔자 A나 B에 감염된 몇몇을 포함하였고 아래와 같은 criteria를 포함한 사람들이 등록되었는데 38도이상의 열, 48시간내에 치료가 시작된 사람, 인플루엔자 rapid diagnostic kit에 의해 양성으로 나오고 high risk factor를 가진 사람들입니다.
그리고 ISS scale을 사용하였습니다. (두통, 근육통, 발열 또는 오한, 그리고 피로감, 기침, 인후통, 코막힘 7가지 증상)

Peramivir의 경우 IV로 600mg을 15분이상 한번 투여하였고 필요시에 2일차 이후에 두번째 infusion도 시행하였습니다.
Oseltamivir의 경우 5일동안 하루에 두번 75mg을 PO로 복용하게 하였습니다.

1일차에 Chest X-ray와 랩을 모든 사람한테 진행하엿습니다.

1,2,5일 차에는 V/S가 안플루엔자의 증상 정도, 합병증, 그리고 바이러스 검사를 진행하였습니다.

결과입니다. 보시는 바와 같이 Pera 그룹과 Osel 그룹은 같은 size로 2개의 그룹으로 나누었고 비슷한 background, symptom score, 바이러스 타입과 섭타입으로 나누었습니다.


Fig 1의 경우 열 떨어지는 시간을 나타내는 그래프 입니다. 실선의 경우 Pera 그룹이며 점선의 경우 Osel 그룹입니다.
첫번째 종말점인 열이 낼리는 시간의 중간값은 Peramivir가 40시간, oseltamivir는 37.8시간으로 p value가 0.69로 통계학적으로 차이를 보이지 않습니다.

증상이 사라지기 위해 필요한 시간으로 평균에 +- 표준오차로 Peramivir가 5.26 +- 0.15일, Oseltamivir가 5.38+-0.16일을 보이고 있으며 평균 5일 정도라고 볼 수 있다. 두 그룹간의 유의미한 차이는 보이지 않는다.


Table 2의 경우 TSS의 variation의 변화이다.

Total Symptom Scores의 변화로 Score는 두 그룹 모두 시간이 지날수록 감소하는 소견을 보이며 2일차에는 평균이 Pera가 -2.5 그리고 Osel가 -1.3 그리고 5일차에는 -7.1과 -5.9로 두 그룹 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않습니다.


Fig 2를 보시면 Virus titer의 변화를 보여주고 있으며 실선이 Pera이고 점선이 Osel를 나타내고 있다.

P value는 0.51로 통계학적으로 두 그룹 사이의 차이는 없으며 titer의 변화는 virus type과 subtype에 따라서 달라지는 것으로 나와있다.



Table 3를 보시면 열을 낮추는 시간에 영향을 줄 수 있는 가능한 요인들로 다음과 같습니다. 실제로 virus type만 p value가 0.05보다 작으므로 통계학적으로 유의미하다. Virus A가 B보다 더 위험률이 50% 증가하게 된다. 나머지의 경우 통계학적으로 유의미하진 않지만 가능성 있는 예후 예측인자로 antiviral agent와 성별, 만성 심질환, 만성 간질환이 있습니다.


합병증 발생의 경우에도 Pera의 경우 8.7%이고 Osel의 경우 13.0%로 두 그룹사이의 통계학적으로 유의미한 차이는 없습니다.


Table 4를 보시면 두 약의 안정성은 AE와 ADR을 통해 모니터링 하였으며 AE의 경우 모든 케이스에서 COPD악화와 폐렴 각각 1케이스씩 빼고는 경미한 수준으로 보이고 있습니다.. 두 경우 모두 Osel치료 과정중에 나타났으며 moderate한 수준이었습니다.

HTN과 bronchial asthma가 가장 높은 aggravation 발생률을 보이고 있으며 Pera에서는 3명 Osel에서는 4명으로 나타납니다.
표와 같이 ADR을 경우 Osel에서 liver dysfunction, diarrhea, WBC 감소가 각각 한 케이스씩 보였으며 Pera에서는 나타나지 않았다. 폐렴의 경우 약 때문이 아닌 것으로 보인다고 언급하였습니다.


Discussion 입니다. Table 3에서 봤던것과 같이 Virus type의 경우 열 내리는 시간과 공변인으로 밝혀졌으며 백신여부는 예상과 달리 치료 outcome에 영향을 주지 않았습니다.

인플루엔자 감염 기간의 중간값의 경우, 두 약 모두 5일 정도로 이전 Osel의 HR Pt에 대한 연구 값과 그 결과를 같이합니다.
열 내리는 시간 역시 중간값이 40시간으로 다른 연구결과가 비슷하게 나타났습니다.
결과적으로 이 연구의 경우 다른 연구결과들과 상이하지 않음이 밝혀졌습니다.


이전 Pera 600mg을 이용한 연구에서는 인플루엔자를 감염 기간의 중간값이 42.3시간으로 이번 연구의 중간값인 5일과 상이한 결과를 나타냅니다. 이것은 전자의 연구가 대부분 환자에게 약물을 2번 주입하였으며 두 연구 개체들의 background가 상이하기 때문입니다. 이번 연구의 경우 더 다양하고 많은 수의 HRF의 환자들을 가지고 연구를 진행하였다.

비록 Table 2에서 본것과 같이 치료 2일차에 p값이 0.05보다 크긴 하지만 Pera의 경우 Osel보다 TSS이 빠르게 낮아지는 경향을 보여주었다. 이것을 통해 HRF가진 환자에게 치료전략을 세우는 데 도움이 될 수 있을 것으로 기대가 됩니다. 

결론적으로 효과 측면에서 두 약의 차이는 통계학적으로 없었습니다.

단지, Pera 역시 HRF 환자에게 효과적으로 사용될 수 있는 하나의 대안으로 밝혀졌습니다.