우하복통 명치복통 배아픔 국시실기 CPX 감별질환 dDx

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응급실에서 가장 흔히 접하게되는 질환을 하나만 뽑으라면 복통일 것입니다.

그만큼 감별해야 할 질환도 많아서, 막상 환자를 마주하면 당황하게 되기가 쉬운 것 같습니다.

그렇다고 만만하게 여기자니, 응급을 요하는 질병들도 많기에 만만하게 여길 수는 없습니다.

오늘은 복통에 대해서 공부해 보았습니다.

통증 위치에 따라 감별할 수 있는 위치입니다.

자주 잊어버리는 질문으로 비뇨기계 병력, 생식기 병력(발적, 따가움 등)이 있습니다.

그 외에 통즈의 주기, 점점 악화되는지 정도를 물어보면 좋을 것 같습니다.

복부 진찰입니다.

복부는 흉부와 달리 시 -> 청 -> 타 -> 촉 의 순서로 진행하는 건 모두 알고 계시죠?

대부분 cpx에서 시진은 대충 "보겠습니다" 라고 말하는 정도로 끝내지만, 정식으로 하자면 환자의 옆쪽에서, 그리고 발쪽에서 빈호흡, 연동운동, 좌우대칭, 돌출, 팽만, 함몰 등을 보는 것이 정석이라고 합니다. 또 기침해보라고 해서 hernia가 있는지 확인하는 것도 좋겠지요

청진은 diaphragm 으로 4분면을 모두 청진하고 , Bell 로는 명치와 상복부 두곳을 청진합니다.

타진으로는 4분면을 각각 한 뒤,

간 타진으로 유두부터 시작하여 midclavicular line을 따라 오른쪽 위부터 아래로 내려오는 모양으로 진행하며,

비장은 왼쪽으로부터 시작해서 갈비뼈 따라 내려오면서 타진하면 됩니다.

shifting dullness가 있는지 확인하는 것이 좋습니다.

촉진은 복부진찰에서 가장 중요한 항목인데요,

일단 한손으로 얕은 촉진을 합니다.

통증이 있다면 그 부분을 좀더 중점적으로 촉진하고, 통증이 없다면 두손으로 깊은 촉진과 rebound tenderness를 확인합니다.

간을 촉지하는 것은 환자에게 숨을 들위시게 하고 갈비뼈 아래 안쪽에서 위로 올라오면서 촉진합니다. 

비장 촉지는 배꼽쪽부터 시작하여 갈비뼈를 따라 촉지합니다.

다음으로 Murphy sign, Mc burney point 를 촉지합니다. obturator 와 psoas sign도 Mc burney와 같이 충수돌기염을 진단에 도움을 주는 신체진찰이지만, 요즘에는 많이 시행하지 않는다고 합니다.

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인턴 팁

만약 복통이 있다는 콜을 받는다면 어떻게 해야할까?

"부스코판 주세요"라는 말만 하는 것은 모두 알듯이 안된다!

일단은 원인에 대한 assessment를 시행하면서 , surgical abdomen인지 여부를 판단하는 것이 중요하다.

surgical abdomen이 의심될 경우에 

1. 갑자기 발생한 복통의 경우에는 천공, 색전 , strangulation ileus를 의심하고,
   
2. 반발통과 muscle guarding이 있으면 복막염을 의심한다.
3. 천공을 확인하기 위해서 chest x-ray를 촬영하며, 복통때문에 촬영이 어려우면 측와위 자세에서 좔영하자.
4. 담석이나 요로결석은 조영을 하면 오히려 보기 어렵다. 따라서 단순 + 조영 촬영을 한다. 천공이 의심되면 air setting CT도 찍자.

** 여성의 복통은 무조건 임신과 산부인과 질환을 감별해야 한다.

다만, 충수돌기염의 경우에는 복통의 위치가 전형적이지 않을 수 있으니 반드시 주의하자.